희망강북장애인자립생활센터 CMS 후원 신청서

센터정보

기 관 명	희망강북장애인자립생활센터	사업자등록번호	210-82-69086
대 표 자	하 영 택	연 락 처	02-980-5292

2. 신청자 정보

*신청자명
*상 호
*휴대번호
*주 소
*기부금 발행

3. 출금이체 정보

*은 행 명		*계좌번호
*예금주명		*주민번호
		*사업자번호
*월납입액		출 금 일
아래 약관에 따라 위와 같이 희망강북장애인자립생활센터 CMS 후원가입 신청합니다. 신청인 : 인 또는 서명

[개인정보 및 고유식별정보 수집 및 이용 동의]

수집 및 이용목적 : CMS 출금이체를 통한 요금 수납

수집항목(개인정보) : 성명, 상호, 휴대전화번호, 금융기관명, 계좌번호

(고유식별정보) : 주민등록번호

보유 및 이용기간 : 수집, 이용 동의일부터 CMS 출금이체 종료일(해지일)까지

신청자는 개인정보 및 고유식별정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사시 출금이체 신청이 거부될 수 있습니다.

(개인정보)           (고유식별정보)

[개인정보 제3자 제공동의]

- 개인정보를 제공받는 자 : 사단법인 금융결제원, 엔콤소프트(주)

- 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : CMS 출금이체 서비스 제공 및 출금동의 확인

제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 금융기관명, 계좌번호, 주민등록번호, 휴대전화번호

개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : CMS 출금이체 서비스 제공 및 출금동의 확인 목적을 달성할 때 까지

신청자는 개인정보에 대해 수납기관이 사단법인 금융결제원과 엔콤소프트(주)에 제공하는 것을 거부할 권리가 있으며, 거부시 출금이체 신청이 거부 될 수 있습니다.

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년         월         일

신청인 :              인 또는 서명            예금주 :              인 또는 서명